Klimakteriet: hormonbehandling eller snarare inte?
Dr. Eva Schindele, 54, vetenskapsjournalist och författare till två böcker, bor i Bremen. Hennes huvudämnen är medicin, biovetenskap, etik och kvinnors hälsa.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Dr. med. Shudder, fru Schindele, debatten om hormonterapi har gjort vågor - hur står du som specialist?
Dr. Eva Schindele: På nittiotalet sade många läkare: Det skulle vara ett misstag att ge kvinnor i klimakteriet inga hormoner. Slutligen led de av en hormonbrist sjukdom. Jag har alltid varit särskilt irriterad av detta argument, som framförallt presenterades av den tyska Menopausegesellschaft. De äldre herrarna som var där i styrelsen har arbetat nära med läkemedelsindustrin. Jag anser denna åsikt om äldre kvinnor som "hormonbrist" så enormt offensiv. Och jag tror - det är vad jag säger till dig nu också. Schaudig, som styrelseledamot i Menopausegesellschaft - som idag behöver en korrigering, till och med en ursäkt.
Dr. Kathrin Schaudig, 45, tre barn, specialist inom gynekologi, har specialiserat sig sedan 1993 på behandling av kvinnor med hormonella störningar. Hon driver sin egen praxis och håller regelbundna hormonkonsultationer vid universitetet i Lübeck.
Dr. Kathrin Schaudig: Jag ser inte kvinnor över 50 år som hormonbrist - det skulle innebära att vi bara kan definiera oss via våra hormoner. Jag tror: I detta skede slutar ett organsystem att fungera. Detta kan orsaka symptom men behöver inte. Om dessa påtagligt påverkar kvinnans livskvalitet - och det händer i många fall - är det bäst att använda hormoner. Gud eller evolutionen fick oss inte se 80 år gammal.
Dr. Eva Schindele: Det är ett dumt argument som irriterat mig i åratal. Och det är fel: Den genomsnittliga livslängden var tidigare lägre, eftersom många människor dog i en ung ålder. Men när kvinnor har överlevt födseln har de alltid kunnat vända 80 och känna sig bekväma med det ...
Dr. Kathrin Schaudig: ... men ibland också med enorma lidanden, som tyvärr delvis var hormonberoende.
Dr. Eva Schindele: Hormoner har förskrivits som Smarties under de senaste 15 åren - för att vi kvinnor är förmodligen unga och skarpa. Tror du faktiskt det fungerar?
Klimakteriet: Hur hjälper hormonterapi?
Dr. Kathrin Schaudig: Med alla reservationer skulle jag säga: Ja. Jag tittar bara på detta i min praktik. Naturligtvis påverkas min uppfattning också av det faktum att hormonanvändare ofta gör mycket för sitt utseende: de går ofta till frisören, är välskötta och klädda smart. Fortfarande, och jag gillar inte att säga det: kvinnor som tar långa hormoner verkar på något sätt mer vitala och också lite montörer ...
Dr. Eva Schindele: ... om du inte får bröstcancer eller stroke. Jag tror att allt detta dåliga tal om klimakteriet påverkar våra känslor. När en kvinna går in i klimakteriet med stor ångest eftersom hon tycker: "Nu kommer tiden för obehag och devalvering", uppfattar hon också hennes heta blinkar mycket mer.
Dr. Kathrin Schaudig: Bland mina patienter är kvinnor som är fullt anställda till exempel verkställande direktörer. De säger, "Utan hormoner är jag inte funktionell, jag kan inte delta i ett möte, och plötsligt svettar jag." Eller de sover dåligt, blir aldrig ordentligt vilade, lider av ständigt svaga depressiva stämningar. Andra säger: "Jag känner mig så tunn, jag brister ständigt i tårar och skriker på mina barn." En patient berättade bara för mig att utan hormoner kan hon bara göra hälften av hennes joggingspår. Självklart kan du fråga: behöver en kvinna springa med 50 tio kilometer? Eller jobba med 55 i jobbet fortfarande som med 30? Men vårt samhälle har ett enormt krav på oss.
Dr. Eva Schindele: Har vi själva för höga förväntningar - att jobba ständigt? En representativ studie av Freie Universität Berlin visar att det inte är kvinnor som har de flesta menopausala symptomen som tar hormoner, men de som är mest rädda för att bli oattraktiva och gamla.
Dr. Kathrin Schaudig: För att uttrycka det otroligt, är vi gynekologer förtryckare av socialt tryck. Men det finns mycket vi behöver göra för att ta på sig rollen som pastorer, terapeuter eller samhälle och att förändra paradigmer. Vi kan bara informera kvinnor om fördelarna och riskerna med östrogener.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Så låt oss prata om de medicinska fakta. Vad vet du verkligen om det idag?
Dr. Kathrin Schaudig: Till att börja med skulle jag vilja skilja.Kvinnor som inte längre har livmoder kan behandlas med östrogenmonoterapi. Och deras risker är mycket lägre än för en kombinerad östrogen-progestinbehandling.
Dr. Eva Schindele: betyder det att alla kvinnor över 50 år borde ha livmoderhålan borttagen?
Dr. Kathrin Schaudig: För Guds skull, nej, vi har länge varit genom dessa tider. Men ungefär 20-25 procent av kvinnorna har livmodern tagits bort och det skapar olika förhållanden. Hos kvinnor med livmoder måste östrogen och progestin kombineras. Och jag skulle alltid vara mer oroad över de långsiktiga riskerna.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Vilka är dessa?
Dr. Kathrin Schaudig: De tre första studierna som publicerades 1996 visar att risken för trombos ökar. Det var det första låga slaget. Om transdermala behandlingar, det vill säga plåster eller gel, är risken osannolik att den här typen eller betydligt mindre. Sedan 1997 kom den första stora studien, som visade att risken för bröstcancer ökar något. Och vårt hopp om en skyddande effekt mot hjärtinfarkt stod under 2002 WHI-studien.
Dr. Eva Schindele: Det finns fler problem: En ytterligare utvärdering av WHI-studien visar att hormonanvändarna lider mer av urininkontinens. Dessutom har studien visat att minne och uppfattning genom hormonbehandling inte bättre, men sämre. I reklam för läkemedelsindustrin som låter annorlunda: Därefter skyddar hormoner mot demens.
Dr. Kathrin Schaudig: Demensämnet är viktigt. Detta resultat av WHI-studien - vilket jag tycker är mycket bra - måste dock ses i perspektiv: det är troligt att de fall som registreras där övervägande är en vaskulär demens - den så kallade förkalkningen. Och du måste veta: Det var relativt gamla kvinnor, med en medelålder av 60 år, som började ta hormoner för WHI-studien. Så du hade ingen hormonskyddseffekt från tidigare ålder. Och om du ger ett 70-årigt högdos hormoner, har hon stor risk för trombos, hjärtinfarkt, stroke och även för vaskulära förändringar i hjärnan. Det finns emellertid också risk för att Alzheimers kontrakt träffas - hos kvinnor är det minst dubbelt så högt som hos män. Och det finns ett antal observationsstudier för en skyddande effekt av hormoner.
Dr. Eva Schindele: Jag finner det inte ansvarigt för att ge kvinnor en känsla av att de måste använda hormoner för att skydda sig från Alzheimers! Speciellt eftersom det har bevisats att fysisk och mental rörelse skyddar mot demens.
Dr. Kathrin Schaudig: Helt rätt. Men det finns patienter som säger till mig, "Jag har glömt så mycket nyligen." Och det finns studier som förbättrar ordminne med östrogen ...
Dr. Eva Schindele: ... och igen studier som bevisar exakt motsatsen.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Dr. med. Shudder, vill du faktiskt be om hormoner för menopausala symptom eller som långvarig medicinering i ålderdom?
Dr. Kathrin Schaudig: Först och främst skulle jag rekommendera hormoner under en begränsad tid om du har svåra klagomål - om inte det finns höga individuella riskfaktorer. Också omkring 10 till 15 procent av kvinnorna har fortfarande 20, 30 år efter övergångsklagomålen. Och det finns problemet med osteoporos, som för närvarande glider bort från allmänhetens uppfattning. En av fyra kvinnor lider - med svår smärta och risken att bli immobil på lång sikt. Det här är verkligen bevisat: Hormoner är de mest undersökta, effektiva och billigaste sätten att förebygga osteoporos.
Dr. Eva Schindele: Men hur är det med andra hälsorisker? Du måste ta hormonerna i årtionden för att förhindra att du får 75 med osteoporos! Jag tvivlar också på att var fjärde kvinna lider av det. Sådana siffror kommer från en definition att en kvinna som mäter en lägre benstensitet kommer att förklaras en osteoporotisk patient. Jag pratade nyligen med en osteoporosspecialist som sa att han också ser situationen som en möjlighet. Han rekommenderade hormoner för för liten bendensitet. Idag uppmuntrar han kvinnor att göra sport och utvecklar profylaktiska tjänster med idrottsläkare.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Allt detta är något varje kvinna kan tänka på i fred. Ändå är denna diskussion mycket emotionell. Förstår du det? Kvinnor tar p-piller eller beslutar att ha fertilitetsbehandling, så det finns inget religiöst krig.
Dr. Eva Schindele: Vår generation har också tagit hand om p-piller. Jag stoppade dem vid någon tidpunkt - och kände skillnaden: om min cykel styrs hormonellt eller om jag låter naturen gå sin kurs. Om du redan har tagit p-piller eller haft fertilitetsbehandling, är hormoner under klimakteriet ett annat massivt ingripande i vår biologi.
Dr. Kathrin Schaudig: P-piller representerar ett mycket mer gigantiskt ingrepp i hormonbalansen. Och det finns risker såväl som fertilitetsbehandling. Även dödsfall uppstår. Ändå är dessa risker mer benägna att accepteras.Jag är rädd för att piller och barnkammare har en annan lobby. P-pillen är tillgänglig för skojs skull. Och också en fertilitetsbehandling är socialt accepterad. Men i klimakteriet sägs det: nu ska hon ta varma blinkar utan hormoner. Det är helt felogynistiskt.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Pratar om kön - hur ser du effekterna av hormoner?
Dr. Eva Schindele: Det är alltid sagt, genom klimakteriet är kvinnorna oattraktiva och har ingen längtan efter sex. Jag tvivlar på det. Studier visar att det beror mer på partnerskapet, huruvida äldre kvinnor är sexuellt aktiva och njuter av det. Och självklart förändras sexualiteten med åldern. Men i det här sammanhanget finner jag det helt olämpligt att nu ständigt varnas att skeden är torr. Det behöver inte vara så. Om kvinnan blir "i träning", även genom onani, fortsätter sekretionen att formas.
Dr. Kathrin Schaudig: Det låter bra. Men jag varnar för generaliseringar. Jag har ett antal patienter som har haft en jordnärlig sexualitet i ett fungerande förhållande i åratal. Och plötsligt, under klimakteriet sänker libido, och vagina fuktar inte längre. Detta är också synligt som en följd av östrogenbristen i cellstrukturen. Med lokal östrogenbehandling i vagina är detta mycket lätt att behandla - och enligt det nuvarande kunskapsläget är det helt ofarligt. Men det är fortfarande ett sådant tabuämne att många kvinnor inte ens hör av den från deras gynekolog.
Dr. Eva Schindele: Men jag vet mer kvinnor, som hör av doktorn eller doktorn: "Det finns ett nytt hormonpiller, vilket är låga doser, för att du ens går ner i vikt. Ta det som är helt ofarligt ..."
Dr. Kathrin Schaudig: Är det den tiden igen? Naturligtvis är de nyare drogerna inte riskfria. Men i framtiden kommer det att finnas ännu lägre dosberedningar. Och vi måste försöka minska risken för progestogener. Det finns en mycket låg dos östrogenplåster i USA för osteoporosprofylax - kanske ett perspektiv.
Dr. Eva Schindele: Dessutom vet många gynekologer inte hur man ska stoppa hormoner. Som ett resultat kommer kvinnor in i hormonfallen - så snart de slutar får de klagomål igen.
Dr. Kathrin Schaudig: Vi rekommenderar att du tar hormonerna i sex till tolv månader och sedan slår ut dem. Det finns vissa piller som kan skäras i hälften. Eller du kan ta en gel, eftersom du lätt kan minska dosen mer och mer, men måste svälja ett lutealt hormon. Vissa patienter stannar permanent på en mini-återstående gel, och det fungerar ganska bra. Vissa har hormonnivåer som jag inte kan mäta - men det fungerar.
ChroniquesDuVasteMonde kvinna: Och vad sägs om grönsaker östrogener?
Dr. Kathrin Schaudig: Det tog 30 år att undersöka vilka risker östrogener och kombinationsbehandlingar har. Sådana långsiktiga studier är emellertid ännu inte tillgängliga med avseende på växtberedningar. När patienter vill ha något "naturligt", säger jag till dem, "Den östrogen jag ger dig är naturlig, för att den är bioidentisk med dina egna hormoner. Men den svarta cohoshen, till exempel, från vilken många växtbaserade läkemedel görs, växer ingenstans i dig. Kanske fungerar det bra mot varma blixtar - men jag vet inte exakt vad som finns i det och hur långsiktiga effekterna är.
ChroniquesDuVasteMondewoman: Som vi kan se, handlar debatten om hormonterapi också om aspekter som livsstil och prestanda, utseende och åldrande. Är sådana frågor faktiskt en del av ett doktors kontor?
Dr. Kathrin Schaudig: Doktorns uppgift är att informera patienten om fördelarna och nackdelarna och att kontrollera sin individuella risk situation med henne. Jag uppmuntrar dem alltid att göra något för sig själv med näring, sport, men också mental träning. Allt annat måste ta kvinnan i handen och bestämma.
Dr. Eva Schindele: Det här är en viktig aspekt: var är rummet för de frågor och oro som kvinnor har med åldrandet? Först och främst kommer mina flickvänner eller självhjälpsgrupper att komma ihåg. Och bara med svåra symptom, doktorn. Inte varje kvinna behöver behandling när det gäller klimakteriet. Denna tunnelvy av hormonerna gör oss inte alls bra alls. Jag ser det bara med mina vänner: Det här är en ålder när många saker händer igen.
